我國(guó)醫(yī)院的信息系統(tǒng)都是從HIS起步，而HIS是醫(yī)院日常繁雜業(yè)務(wù)操作信息的衍生品。由于國(guó)內(nèi)醫(yī)療信息化的發(fā)展較緩慢，在其他功能信息系統(tǒng)沒(méi)有出現(xiàn)前，一些功能模塊都是基于需求開(kāi)發(fā)，強(qiáng)加于HIS系統(tǒng)中。所以，嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，HIS是個(gè)大雜燴，而現(xiàn)今的衛(wèi)生部提出構(gòu)建“基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)”，可以看出，EMR應(yīng)該是醫(yī)院信息化的核心產(chǎn)物。

 

       既然醫(yī)院的信息系統(tǒng)要圍繞電子病歷，那么患者一系列的診療活動(dòng)，包含診前、診中、診后的信息數(shù)據(jù)，都應(yīng)該被集成于EMR系統(tǒng)中，EMR系統(tǒng)應(yīng)視為院內(nèi)其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)的港灣。從功能的范圍來(lái)看，電子病歷系統(tǒng)分為狹義和廣義之分，但我們需要的并不是簡(jiǎn)單文本編輯器實(shí)現(xiàn)的病歷文書(shū)記錄，這些數(shù)據(jù)理應(yīng)該是有意義且可挖掘分析的。電子病歷的系統(tǒng)所展示的內(nèi)容，也應(yīng)該包括其他系統(tǒng)的數(shù)據(jù)展現(xiàn)，這樣一來(lái)，醫(yī)生無(wú)需在其他子系統(tǒng)之間進(jìn)行頻繁切換，就可以獲取患者數(shù)據(jù)（援引自《邁向智能醫(yī)療_重構(gòu)數(shù)字化醫(yī)院理論體系》）。

 

       從醫(yī)生使用的角度來(lái)說(shuō)，EMR系統(tǒng)應(yīng)具備一目了然、整潔的自定義分類(lèi)瀏覽患者界面、病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)控、提高書(shū)寫(xiě)速率的標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)庫(kù)、良好集成其他外接系統(tǒng)的患者信息瀏覽。

 

       人性化導(dǎo)覽

 

       住院醫(yī)生進(jìn)入醫(yī)生工作站中，首先看到的就應(yīng)該是自己最關(guān)注的患者列表，應(yīng)可按照病情危重級(jí)別、病情變化、當(dāng)日入出院、多次住院患者諸如此類(lèi)篩選條件進(jìn)行展示，這樣的可以更加的方便醫(yī)生全面了解患者的診療情況，以便為患者安排更詳盡的診療方案。

 

       智能化監(jiān)控

 

       電子病歷并不僅僅是記錄病歷的軟件，針對(duì)于病歷的質(zhì)量，在主觀方面，EMR系統(tǒng)可以智能判別病歷文書(shū)是否符合病歷規(guī)范，比如最基本的男性患者不能包含月經(jīng)史與生育史，死亡患者不能包含具有生命體征的節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)等，醫(yī)療文書(shū)的監(jiān)控到位則可很大程度的避免醫(yī)療糾紛事件。各類(lèi)病歷文書(shū)是否在一定的時(shí)效期內(nèi)進(jìn)行完成，是否醫(yī)生在入院24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程是否8小時(shí)內(nèi)完成等等。通過(guò)智能化監(jiān)控，以盤(pán)活醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦與臨床科室的業(yè)務(wù)交互。

 

       標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)

 

       病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，應(yīng)參照循證醫(yī)學(xué)，針對(duì)不同類(lèi)別的患者，可彈出相應(yīng)的知識(shí)庫(kù)，此類(lèi)知識(shí)庫(kù)可作為本院同類(lèi)患者的病歷診療參考依據(jù)，再比如一些月經(jīng)史表達(dá)式、牙齒檢查等醫(yī)學(xué)上專(zhuān)有的輸入法功能，使得醫(yī)生更快捷、高效的完成書(shū)寫(xiě)，當(dāng)然更需要包含針對(duì)歷次住院患者的病歷對(duì)比功能。此外，CDR應(yīng)該作為 EMR 系統(tǒng)的核心組件，在業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)日益增加的過(guò)程中，這個(gè)數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)更應(yīng)該滿(mǎn)足實(shí)時(shí)調(diào)用性，且具備趨勢(shì)分析功能，以分析醫(yī)院何類(lèi)患者住院頻次過(guò)高以及住院日最短患者的診療方案 。

 

       系統(tǒng)化集成

 

       EMR系統(tǒng)中需要看到各其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，比如LIS、PACS、RIS、手麻系統(tǒng)等一系列系統(tǒng)中患者的信息匯總。所有的系統(tǒng)都應(yīng)該以患者為主線(xiàn)貫穿于整個(gè)醫(yī)療流程，而牽著這個(gè)主線(xiàn)的點(diǎn)則是醫(yī)囑系統(tǒng)。但醫(yī)囑應(yīng)該存于HIS還是EMR，誰(shuí)能給出一個(gè)好的答案呢？患者所有的診療都是由醫(yī)囑觸發(fā)，而前期HIS的產(chǎn)生是基于收費(fèi)，醫(yī)囑會(huì)消耗醫(yī)院的物資，觸發(fā)患者一系列的檢驗(yàn)檢查活動(dòng)，這些都是要通過(guò)HIS計(jì)費(fèi)，將CPOE融入EMR則更激活了電子病歷的實(shí)際意義，此處卻不得不讓HIS廠商舍棄醫(yī)囑模塊，逐步發(fā)展將HIS回歸本真，EMR的業(yè)務(wù)累積也將逐步提升自身地位。

 

      總而言之，電子病歷不應(yīng)只是病歷記錄的存儲(chǔ)那么簡(jiǎn)單，臨床的業(yè)務(wù)活動(dòng)都應(yīng)該集成于EMR系統(tǒng)，而標(biāo)準(zhǔn)化的存儲(chǔ)更是評(píng)定系統(tǒng)是否合格的基準(zhǔn)，專(zhuān)業(yè)化的病歷書(shū)寫(xiě)引導(dǎo)也可提高臨床決策水平。EMR系統(tǒng)針對(duì)醫(yī)生的操作部分，應(yīng)能很好的減輕醫(yī)生的日常診療負(fù)擔(dān)，并產(chǎn)出符合衛(wèi)生部規(guī)范的病歷數(shù)據(jù)，不斷充實(shí)EMR系統(tǒng)各功能，把EMR港灣的承載量不斷加大，將院內(nèi)的EMR系統(tǒng)逐步做大做全，也為EHR的后期鋪設(shè)奠定了穩(wěn)固的基石。

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