電子病歷是一種啟用技術(shù)，它使醫(yī)師實(shí)踐可以推行比紙質(zhì)記錄更強(qiáng)大的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。但是，通過(guò)使用電子病歷來(lái)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)既不便宜也不容易。基于對(duì)實(shí)施了電子病歷的醫(yī)生實(shí)踐的定性研究，我們發(fā)現(xiàn)質(zhì)量的提高在很大程度上取決于醫(yī)生在日常工作中對(duì)電子病歷（而非紙質(zhì)）的使用。我們確定了醫(yī)師使用電子病歷的主要障礙。然后，我們建議采取政策干預(yù)措施來(lái)克服這些障礙，包括提供工作/實(shí)踐支持系統(tǒng)，改善電子臨床數(shù)據(jù)交換以及為改善質(zhì)量提供經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。信息技術(shù)日益被認(rèn)為是改善患者安全性和護(hù)理質(zhì)量的重要工具，尤其是通過(guò)推廣循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐。在當(dāng)前使用的所有健康信息技術(shù)（IT）中，電子病歷具有最廣泛的功能，因此具有提高質(zhì)量的最大潛力。研究表明，電子文檔和查看，處方和測(cè)試訂購(gòu)，護(hù)理管理提醒和消息傳遞以及其他電子病歷功能的質(zhì)量?jī)?yōu)勢(shì)。 盡管有提高質(zhì)量的潛力，但是，很少有醫(yī)生實(shí)踐使用電子病歷。但是，人們對(duì)電子病歷的興趣很大。在對(duì)1200個(gè)主要是單人/小型醫(yī)生團(tuán)體的調(diào)查中，不到13％的受訪者說(shuō)他們的執(zhí)業(yè)醫(yī)師有電子病歷；32％的人表示對(duì)電子病歷感興趣，其中一半“非常感興趣”。顯然，電子病歷在許多醫(yī)師實(shí)踐中正變得越來(lái)越重要。在本文中，我們提出了定性研究的主要結(jié)果，這些研究涉及使用電子病歷改善質(zhì)量時(shí)門(mén)診醫(yī)師實(shí)踐遇到的機(jī)會(huì)和障礙。基于這項(xiàng)研究的見(jiàn)識(shí)，我們?nèi)缓筇岢稣吒深A(yù)措施，這些措施可以促進(jìn)使用電子病歷改善質(zhì)量的機(jī)會(huì)并降低障礙。

方法

在2000年中至2002年底之間，我們對(duì)30個(gè)實(shí)施了電子病歷的醫(yī)師組織的電子病歷經(jīng)理和醫(yī)師擁護(hù)者進(jìn)行了近90次訪談。選擇這些組織的原因是其規(guī)模，使用的電子病歷，使用電子病歷的持續(xù)時(shí)間，從屬關(guān)系以及人頭支付的程度的多樣性。受研究的組織包括九個(gè)大型醫(yī)療小組，每個(gè)小組有七十多名醫(yī)生；十八個(gè)單獨(dú)或小團(tuán)體的實(shí)踐，十個(gè)或更少的醫(yī)師；以及三個(gè)中等規(guī)模的小組。大多數(shù)小團(tuán)體僅是初級(jí)保健，而大團(tuán)體中有8個(gè)是多科專(zhuān)業(yè)。我們主要關(guān)注基層醫(yī)療醫(yī)生對(duì)電子病歷的使用。在同一時(shí)間點(diǎn)從同一組織獲得了一些數(shù)據(jù)。我們采訪的醫(yī)生和管理人員對(duì)電子病歷的希望可能比其同事更為積極，參與研究的實(shí)踐可能比不參與的實(shí)踐更成功。然而，正如研究結(jié)果所表明的，受訪者傾向于對(duì)使用電子病歷的挑戰(zhàn)持開(kāi)放態(tài)度。我們還采訪了電子病歷供應(yīng)商，專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)和IT咨詢(xún)公司的代表。訪談問(wèn)卷是半結(jié)構(gòu)化的，使受訪者可以用自己的話回答。我們用定性研究軟件（QSR Nvivo）錄制采訪內(nèi)容并記錄成績(jī)單，以按概念組織和匯總數(shù)據(jù)（例如電子病歷成本，財(cái)務(wù)收益和市場(chǎng)環(huán)境）。我們的分析方法包括定性研究中常用的模式匹配和解釋建立技術(shù)。從分析的訪談中，我們確定了持久且重要的主題和模式。然后，我們構(gòu)建了采用電子病歷來(lái)提高質(zhì)量的障礙類(lèi)型。

研究結(jié)果

電子病歷的使用和潛在收益。

電子病歷可以為通常在醫(yī)師實(shí)踐中進(jìn)行的八種臨床和行政活動(dòng)提供電子基礎(chǔ)設(shè)施。商業(yè)電子病歷系統(tǒng)針對(duì)每種活動(dòng)的能力各不相同，而實(shí)踐和醫(yī)生在使用可用電子病歷能力的廣泛程度方面差異很大。在這里，我們總結(jié)了有關(guān)醫(yī)師實(shí)踐如何利用每種電子病歷功能并從中產(chǎn)生臨床收益以及這些實(shí)踐遇到的主要障礙的發(fā)現(xiàn)。我們從政策角度出發(fā)的主要見(jiàn)解是，質(zhì)量改善和財(cái)務(wù)收益的途徑在于讓盡可能多的醫(yī)生將電子病歷（而非紙質(zhì)）用于盡可能多的日常任務(wù)。通往質(zhì)量之路的主要障礙是醫(yī)生需要花費(fèi)額外的時(shí)間來(lái)學(xué)習(xí)有效地將電子病歷用于日常工作。

正在查看。

所有實(shí)踐都使用電子病歷查看功能，從而提高了圖表可用性，數(shù)據(jù)組織和可讀性。質(zhì)量收益取決于可見(jiàn)臨床數(shù)據(jù)的數(shù)量。初始可查看數(shù)據(jù)的數(shù)量取決于鍵入現(xiàn)有紙質(zhì)病歷數(shù)據(jù)以及從實(shí)驗(yàn)室，計(jì)費(fèi)系統(tǒng)和其他系統(tǒng)以電子方式導(dǎo)入數(shù)據(jù)的工作量。隨著患者數(shù)據(jù)隨著時(shí)間的推移而累積，財(cái)務(wù)上的節(jié)省是由于花費(fèi)在查找，提取和歸檔圖表上的員工時(shí)間減少，以及花費(fèi)在查找信息上的醫(yī)生時(shí)間減少了。

文件和護(hù)理管理。

我們確定了醫(yī)師提供的更多電子文檔與更高的質(zhì)量改善和財(cái)務(wù)收益之間的一致關(guān)系。正如計(jì)算機(jī)化的醫(yī)生訂單輸入（CPOE）在醫(yī)院環(huán)境中產(chǎn)生收益的重要性一樣，醫(yī)生電子文檔在動(dòng)態(tài)醫(yī)療環(huán)境中產(chǎn)生收益的重要性也很重要。盡管大多數(shù)臨床醫(yī)生會(huì)保留電子問(wèn)題和過(guò)敏清單，但醫(yī)生在記錄病歷記錄的方式上存在很大差異?；镜碾娮硬v用戶(hù)可以將他們的口述記錄轉(zhuǎn)錄并導(dǎo)入到電子病歷中，或者將自己的進(jìn)度記錄鍵入非結(jié)構(gòu)化文本框中。更高級(jí)的用戶(hù)將數(shù)據(jù)鍵入包含物理檢查和文檔提示的模板（電子表格）中。電子病歷的基本使用提高了進(jìn)度說(shuō)明的易讀性和可訪問(wèn)性，并增加了電子問(wèn)題和過(guò)敏清單的可用性。文檔模板的更高級(jí)使用為改善護(hù)理質(zhì)量帶來(lái)了更多機(jī)會(huì)。例如，帶有嵌入式提示的特定于問(wèn)題的模板（例如，喉嚨痛模板）提醒臨床醫(yī)生詢(xún)問(wèn)特定癥狀，訂購(gòu)特定測(cè)試和處方或執(zhí)行預(yù)防或疾病管理活動(dòng)。此外，幫助臨床醫(yī)生以編碼形式而非自由文本形式輸入數(shù)據(jù)的模板，為護(hù)理協(xié)調(diào)和慢性病管理等任務(wù)提供了更高級(jí)的基于計(jì)算機(jī)的決策支持。在大多數(shù)實(shí)踐中，與電子病歷相關(guān)的大部分財(cái)務(wù)收益來(lái)自醫(yī)生從口授轉(zhuǎn)為輸入自己的便箋時(shí)減少的病歷和轉(zhuǎn)錄人員。一些做法通過(guò)更完整地捕獲服務(wù)并減少所提供服務(wù)的編碼不足來(lái)增加計(jì)費(fèi)收入。

訂購(gòu)。

電子訂購(gòu)的基本用途通常包括醫(yī)生鍵入處方訂單，響應(yīng)藥物相互作用和藥物過(guò)敏警報(bào)以及打印出處方。我們研究的除了三種實(shí)踐之外的所有實(shí)踐都使用電子處方。在大型實(shí)踐中，基本訂購(gòu)?fù)ǔ＿€包括轉(zhuǎn)診以及實(shí)驗(yàn)室和放射學(xué)檢查的電子訂購(gòu)。更高級(jí)的訂購(gòu)功能包括額外的決策支持，將訂單以電子方式傳輸?shù)剿幏亢蛯?shí)驗(yàn)室，以及更好地跟蹤測(cè)試訂單狀態(tài)和測(cè)試結(jié)果，所有這些都可以提高質(zhì)量并減少錯(cuò)誤。

電子病歷使用的障礙。

在我們的訪談數(shù)據(jù)中，作為持久主題出現(xiàn)的電子病歷使用的主要表面障礙包括高昂的初始財(cái)務(wù)成本，緩慢而不確定的財(cái)務(wù)收益以及高昂的初始醫(yī)生時(shí)間成本。潛在的障礙包括技術(shù)難題，互補(bǔ)的變更和支持，電子數(shù)據(jù)交換，財(cái)務(wù)激勵(lì)措施以及醫(yī)生的態(tài)度。這些障礙對(duì)單身/小團(tuán)體執(zhí)業(yè)的醫(yī)師最為嚴(yán)重，這種方式是美國(guó)大多數(shù)醫(yī)師執(zhí)業(yè)的一種方式。高昂的初始成本和不確定的財(cái)務(wù)收益。

實(shí)施電子病歷的高昂前期財(cái)務(wù)成本是采用電子病歷的主要障礙。隨著時(shí)間的流逝，任何財(cái)務(wù)收益的大小都不確定，這加劇了這一障礙。在我們研究的大多數(shù)實(shí)踐中，每位醫(yī)生的前期費(fèi)用從$ 16,000到$ 36,000不等。在電子病歷過(guò)渡期間，一些做法因見(jiàn)到更少的患者而產(chǎn)生了額外的費(fèi)用（以收入減少的形式）。 8 財(cái)務(wù)收益的差異很大，從幾乎沒(méi)有改變工作實(shí)踐和保留紙張流程的實(shí)踐到?jīng)]有消除大多數(shù)紙張流程的很少實(shí)踐的每位醫(yī)生每年超過(guò)20,000美元的財(cái)務(wù)收益。

高昂的初始醫(yī)師時(shí)間成本。

受訪者報(bào)告說(shuō)，大多數(shù)使用電子病歷的醫(yī)生在實(shí)施電子病歷后的幾個(gè)月甚至幾年內(nèi)，每位患者花費(fèi)的時(shí)間更多。時(shí)間成本的增加導(dǎo)致在最初階段的工作日更長(zhǎng)或見(jiàn)到的病人更少，或兩者兼而有之。三個(gè)基本障礙-技術(shù)難度，補(bǔ)充變更和支持以及電子數(shù)據(jù)交換-增加了醫(yī)生的初始時(shí)間成本并減少了醫(yī)生的電子病歷使用，財(cái)務(wù)收益和質(zhì)量提高。

潛在解決方案

我們認(rèn)為，公共和私人政策干預(yù)措施可以有效地克服我們確定的采用動(dòng)態(tài)電子病歷和為提高質(zhì)量而采用動(dòng)態(tài)電子病歷的一些障礙。確實(shí)，此類(lèi)干預(yù)對(duì)于缺乏大型團(tuán)體組織資源的單人/小團(tuán)體實(shí)踐至關(guān)重要。下面建議的每種政策干預(yù)措施都可以減少對(duì)醫(yī)生的電子病歷時(shí)間成本或增加經(jīng)濟(jì)利益，從而提高電子病歷對(duì)醫(yī)生的吸引力。

社區(qū)范圍的數(shù)據(jù)交換。

提供者之間無(wú)處不在的，安全的電子交換臨床數(shù)據(jù)將有助于減輕并行的電子和基于紙張的病歷系統(tǒng)的干擾，從而減少醫(yī)生的時(shí)間成本并增加財(cái)務(wù)收益。市場(chǎng)發(fā)展在一定程度上增加了數(shù)據(jù)交換的數(shù)量。一些醫(yī)院和實(shí)驗(yàn)室正提供電子數(shù)據(jù)交換作為一種營(yíng)銷(xiāo)工具，以效仿使用小型電子病歷的做法。RxHub和SureScripts（分別是藥房福利管理者（PBM）和藥房的聯(lián)盟）正在競(jìng)爭(zhēng)以提供醫(yī)生，藥房和PBM之間的電子處方連接。此外，一些市場(chǎng)和法規(guī)的發(fā)展為未來(lái)更大的數(shù)據(jù)交換奠定了基礎(chǔ)：數(shù)據(jù)生產(chǎn)組織越來(lái)越多地使用諸如HL7和LOINC之類(lèi)的數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)；《健康保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案》（HIPAA）條款的執(zhí)行為供應(yīng)商提供了在法規(guī)遵從性下提供私人和安全數(shù)據(jù)交換的方式；并且已經(jīng)做出了很大的努力來(lái)實(shí)施針對(duì)隱私和安全的通用保護(hù)措施。

為了利用這些發(fā)展并刺激臨床數(shù)據(jù)交換的進(jìn)一步改善，政策應(yīng)加快創(chuàng)建社區(qū)范圍的數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，使臨床醫(yī)生可以查看其所有患者數(shù)據(jù)，而不論提供者和護(hù)理地點(diǎn)如何。這些系統(tǒng)可以基于在圣塔芭芭拉，西雅圖，印第安納波利斯和其他地方開(kāi)發(fā)的數(shù)據(jù)交換模型，這些模型致力于解決技術(shù)，治理，業(yè)務(wù)模型和隱私問(wèn)題。2002年醫(yī)學(xué)研究所（IOM）的一份報(bào)告呼吁政府為此類(lèi)社區(qū)范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)交換工作資助大規(guī)模的示范項(xiàng)目，然后創(chuàng)建本地?cái)?shù)據(jù)交換治理結(jié)構(gòu)，然后進(jìn)行以電子病歷為重點(diǎn)的示范。政府機(jī)構(gòu)，基金會(huì)和購(gòu)買(mǎi)者，尤其是雇主以及醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS），在召集眾多相關(guān)醫(yī)療保健實(shí)體開(kāi)始創(chuàng)建計(jì)劃和治理結(jié)構(gòu)以進(jìn)行社區(qū)數(shù)據(jù)交換方面，可以發(fā)揮重要作用。這些計(jì)劃的主要受益者將是單人/小組實(shí)踐，否則，它們?nèi)狈o(wú)處不在的數(shù)據(jù)交換的杠桿作用和資源。