該圖是美國(guó)最有影響的醫(yī)療衛(wèi)生信息化組織HIMSS的智庫(kù)HIMSS Analytics公司給出的一個(gè)EMR體系架構(gòu)示意圖。圖中電子病歷系統(tǒng)的基本構(gòu)件包括居于核心的臨床文檔存儲(chǔ)庫(kù)CDR（Clinical Data Repository），包圍著CDR的是可控醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)服務(wù)CMV(Control Medical Vocabulary), 再外層是工作流（Workflow）與臨床決策支持系統(tǒng)CDSS(Clinical Decision Support System)，第四層是醫(yī)生工作站、藥品服務(wù)與文獻(xiàn)服務(wù)，最外層是病人主索引EMPI，Web門(mén)戶(hù)和通用的接口引擎（Interface Engine）。
從上圖我們可以看到的幾個(gè)特點(diǎn)：
1.電子病歷系統(tǒng)的主要構(gòu)件與常講的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（圖中右上方的綠色方框部分，包括病人管理Pat. Assess、費(fèi)用與編碼Billing/Coding、人力資源HR、掛號(hào)與預(yù)約Scheduling、企業(yè)資源規(guī)劃ERP、資產(chǎn)管理Resource Management）和臨床信息系統(tǒng)（圖中左上方橙色方框部分，包括實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)Laboratory、 放射管理Radiology、影像系統(tǒng)PACS、處方系統(tǒng)Transcription、臨床科室系統(tǒng)Department System、 文檔影像管理Doc. Imaging）是相對(duì)獨(dú)立的。
2.臨床文檔存儲(chǔ)庫(kù)居于電子病歷系統(tǒng)架構(gòu)的核心。
3.管理系統(tǒng)和臨床系統(tǒng)是通過(guò)接口引擎與EMR實(shí)現(xiàn)信息的相互傳遞的。
4.EMR直接支持醫(yī)院外部（包括區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)（NHIN）和電子健康檔案）的信息共享需求。
CDR是醫(yī)院為支持臨床診療和全部醫(yī)、教、研活動(dòng)而以病人為中心重新構(gòu)建的新的一層數(shù)據(jù)存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)。它應(yīng)該是物理存在的，而不僅僅是概念存在或者是邏輯存在。它是醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的核心構(gòu)件。它是否存在可以作為醫(yī)院是否擁有真正電子病歷系統(tǒng)的標(biāo)志。它與直接支持醫(yī)療操作的前臺(tái)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)（Transaction Database）不同，其數(shù)據(jù)來(lái)自這些業(yè)務(wù)系統(tǒng)，但與前臺(tái)業(yè)務(wù)流程無(wú)關(guān)。它也不是通常意義上的數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，因?yàn)樗膬?nèi)容是隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)動(dòng)態(tài)變化的，并且直接支持醫(yī)生/護(hù)士對(duì)病人臨床記錄的實(shí)時(shí)應(yīng)用。
CDR的重要性是無(wú)可置疑的。但對(duì)于它是否應(yīng)該是一個(gè)物理存在的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)卻有不同的看法。部分人認(rèn)為僅僅是靠集成技術(shù)，邏輯上構(gòu)造一個(gè)以病人為中心的電子病歷視圖，就可以提供全部電子病歷的功能。我們下面分析一下CDR物理存在的必要性、優(yōu)點(diǎn)與問(wèn)題。
（一）架構(gòu)分層的優(yōu)點(diǎn)
1.與復(fù)雜的業(yè)務(wù)處理流程分割 病人的臨床信息來(lái)自醫(yī)院現(xiàn)已存在的多種多樣的應(yīng)用系統(tǒng)。一般說(shuō)來(lái)，它們是面向應(yīng)用過(guò)程設(shè)計(jì)的，是由不同供應(yīng)商提供的，具有不同的信息模型和軟硬件平臺(tái)，其功能必須滿(mǎn)足管理與臨床應(yīng)用不同的過(guò)程要求。像這樣的系統(tǒng)，一個(gè)大型的醫(yī)院，國(guó)內(nèi)有幾十個(gè)，國(guó)外有上百個(gè)并不少見(jiàn)。例如一個(gè)實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)，從醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑，到條碼打印和取得樣本，樣本傳送與接受，上化驗(yàn)設(shè)備，化驗(yàn)過(guò)程的雙向控制，化驗(yàn)結(jié)果的自動(dòng)獲取，報(bào)告的產(chǎn)出與確認(rèn)，報(bào)告的發(fā)出與接受確實(shí)是十分復(fù)雜的。
應(yīng)用系統(tǒng)的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)必須滿(mǎn)足這些要求，數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)的化驗(yàn)結(jié)果表達(dá)必然是復(fù)雜多變的。而電子病歷僅僅關(guān)心化驗(yàn)報(bào)告的最終結(jié)果。因此，如果CDR僅僅保存從檢驗(yàn)系統(tǒng)傳遞來(lái)的化驗(yàn)結(jié)果，那么電子病歷系統(tǒng)就可以和復(fù)雜的業(yè)務(wù)處理流程相分割。如果電子病歷系統(tǒng)中的化驗(yàn)結(jié)果要從檢驗(yàn)系統(tǒng)中直接獲取，就不得不關(guān)注上述的所有細(xì)節(jié)。
2.透明、一致化的數(shù)據(jù)模型 CDR的獨(dú)立存在使得一個(gè)統(tǒng)一的、透明的、一致化的電子病歷信息模型的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)成為可能。這樣一個(gè)模型的存在對(duì)所有應(yīng)用系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)商、對(duì)系統(tǒng)集成、對(duì)醫(yī)生護(hù)士對(duì)病人信息的進(jìn)一步應(yīng)用都十分重要。
3.應(yīng)用系統(tǒng)升級(jí)容易 由于電子病歷系統(tǒng)和復(fù)雜的業(yè)務(wù)處理流程相分割，使得以后各應(yīng)用系統(tǒng)（POS）的升級(jí)換代變得簡(jiǎn)單易行。而這種變化隨著業(yè)務(wù)流程的變化和信息化水平的提高，是經(jīng)常發(fā)生的，也是醫(yī)院信息化發(fā)展進(jìn)程中最讓人頭痛的問(wèn)題。
4.對(duì)醫(yī)生/護(hù)士更友善，效率更高 醫(yī)生/護(hù)士使用物理上保存的以病人為中心的電子病歷記錄比起使用分散在不同應(yīng)用系統(tǒng)中的病人記錄來(lái)更得心應(yīng)手、更符合他們的思維習(xí)慣，應(yīng)答速度會(huì)更快。特別是簡(jiǎn)單、統(tǒng)一、透明的信息模型的存在使得他們有可能根據(jù)自己臨床工作的需要從CDR中剪裁出自己的病人臨床記錄子集。
5.有利于電子病歷深層次應(yīng)用的開(kāi)發(fā)推廣 電子病歷的存在不僅僅是要滿(mǎn)足臨床信息查詢(xún)的需要，更重要的是要滿(mǎn)足臨床決策、教學(xué)、科研的深層次的要求，例如警告與提示系統(tǒng)、臨床路徑控制、循證醫(yī)學(xué)支持等等。這些應(yīng)用的開(kāi)發(fā)，當(dāng)面對(duì)一個(gè)數(shù)據(jù)相對(duì)穩(wěn)定、信息模型簡(jiǎn)單清晰、與操作過(guò)程無(wú)關(guān)的存儲(chǔ)庫(kù)時(shí)，要簡(jiǎn)單得多。特別的，當(dāng)服務(wù)點(diǎn)應(yīng)用系統(tǒng)(POS, Point of Service)發(fā)生變化時(shí)，也不會(huì)影響這些深層次的應(yīng)用。
6.與RHIN/HEHR互通互聯(lián)更容易 現(xiàn)在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部電子病歷應(yīng)用的同時(shí)還必須考慮如何與院外用戶(hù)，這包括其他醫(yī)院、社區(qū)、衛(wèi)生主管機(jī)構(gòu)以及病人本人的互通互聯(lián)，互操作。物理上獨(dú)立存在的CDR使得這些復(fù)雜需求的實(shí)現(xiàn)變得相對(duì)簡(jiǎn)單。
（二）架構(gòu)分層的問(wèn)題
電子病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)架構(gòu)的分層不會(huì)是一個(gè)十全十美的解決方案，它也會(huì)帶來(lái)一些新的問(wèn)題：
1.數(shù)據(jù)一致性保證 如何保證已經(jīng)由各POS提交給CDR的文檔，在POS端發(fā)生變化時(shí)，保證CDR中的記錄與POS中的數(shù)據(jù)一致性的問(wèn)題，在系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)時(shí)必須慎重對(duì)待。
2.需要更大的存儲(chǔ)空間 因?yàn)槭俏锢泶嬖诘牧硗庖粚蛹軜?gòu)，CDR會(huì)帶來(lái)信息的冗余，導(dǎo)致數(shù)據(jù)存儲(chǔ)空間需求的成倍增長(zhǎng)。也許，個(gè)別類(lèi)型數(shù)據(jù)，例如病人影像數(shù)據(jù)仍然保持分散保存在應(yīng)用系統(tǒng)中是一個(gè)可接受的折中方案。相信隨著信息存儲(chǔ)介質(zhì)價(jià)格的迅速下降，存儲(chǔ)空間問(wèn)題的解決不會(huì)成為醫(yī)院不可克服的障礙。
3.如何跨越實(shí)時(shí)業(yè)務(wù)處理與病人連續(xù)電子病歷（Longitudinal EMR）應(yīng)用的縫隙 有些應(yīng)用，典型的是醫(yī)生工作站的應(yīng)用，會(huì)同時(shí)實(shí)時(shí)業(yè)務(wù)處理與涉及病人連續(xù)電子病歷（Longitudinal EMR）應(yīng)用這兩個(gè)領(lǐng)域。這就意味著如果采用CDR體系架購(gòu)，此類(lèi)應(yīng)用信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)必須面對(duì)分層了的數(shù)據(jù)架構(gòu)進(jìn)行。換句話(huà)說(shuō)，如果CPOE系統(tǒng)是在CDR架構(gòu)實(shí)施之前就存在的，在CDR架構(gòu)實(shí)施過(guò)程中就必須對(duì)CPOE應(yīng)用實(shí)施改造或者替換。因此，有人強(qiáng)調(diào)CDR的實(shí)現(xiàn)應(yīng)該是一個(gè)過(guò)程，病人臨床信息的分布，哪些集中（CDR），哪些分散（POS），要精心設(shè)計(jì)，反對(duì)一刀切，讓其平穩(wěn)過(guò)渡，保證不對(duì)現(xiàn)有系統(tǒng)產(chǎn)生顛覆性的影響。
